BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “L” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION DI RUANG TULIP RSUD SEHAT SENTOSA

 

Tanggal masuk RS                              : 5 Desember 2009

Jam                                                      : 03.00 WIB

Tanggal pengkajian                             : 5 Desember 2009

Jam                                                      ; 07.00 WIB

 

  1. PENGKAJIAN
  1. BIODATA
  1. Identitas klien

Nama                                       : Tn “L”

Tempat Tgl Lahir                    : Yogyakarta, 2 Desember 1959

Umur                                       : 50 tahun

Jenis kelamin                           : Laki-laki

Alamat                                                : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9

Agama                                     : Islam

Suku                                        : Jawa

Pendidikan                              : SMA

 

b. Identitas penanggung jawab

Nama                                       : Ny “P”

Tempat Tgl Lahir                    : Klaten, 5 Juli 1960

Umur                                       : 49 tahun

Jenis kelamin                           : Perempuan

Alamat                                                : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9

Agama                                     : Islam

Suku                                        : Jawa

Pendidikan                              : SMA

Hubungan dengan pasien        : Istri Pasien

 

 

  1. RIWAYAT KESEHATAN
  1. Keluhan utama:

Pasien datang ke IGD rumah sakit “Harapan Sehat” tanggal 5 Desember dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke bahu kiri dan punggung

 

  1. Riwayat kesehatan sekarang:

Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke bahu punggung sejak 3 hari yang lalu dan disertai akrar dingin, sesak nafas dan nyeri bertambah ketika beraktivitas ringan. Setelah minum obat anti nyeri dan beristirahat kondisi pasien mulai membaik namun 2 jam yang lalu kondisi pasien kembali memburuk lalu pasien dibawa ke ruang IGD rumah sakit Harapan Sehat dari pemeriksaan fisik didaptkan nadi 120x/menit, pernafasan 28x/menit, suhu 36ºC, tekanan darah 100/60 mmHg, BB 85 kg, TB 170cm. Di ruang IGD klien mendapat terapi Morphin dan O2 dengan kecepatan 5 liter/menit dengan posisi tidur semi fowler dan. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang kamboja.

 

  1. Riwayat kesehatan dahulu:

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit yang sama.

 

  1. Riwayat kesehatan keluarga:

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit jantung.

 

  1. Riwayat kesehatan lingkungan:

Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal cukup bersih.

 

  1. POLA FUNGSI KESEHATAN
  1. Persepsi terhadap kesehatan:

Pasien mengatakan, dia yakin bahwa dirinya akan cepet sembuh jika mengikuti saran dan terapi yang dianjurkan oleh dokter.

 

  1. Pola aktivitas latihan:
aktivitas 0 1 2 3 4
mandi        
Berpakaian     ü  
Eliminasi     ü  
Mobilisasi di tempat tidur     ü  
Ambulansi     ü  
Makan     ü  

 

Keterangan

0 = mandiri

1 = dibantu sebagian oleh alat

2 = dibantu sebagian oleh orang

3 = dibantu alat dan orang lain

4 = ketergantungan penuh

 

  1. Pola istirahat tidur

Pasien mengatakan kebiasaan tidur dengan frekuensi 6-7 jam/hari namun sejak sakit pasien mengatakan tidur kurang dari 6 jam sehari. Pada waktu tertentu terbangun karena nyeri dan sesak nafas.

 

  1. Pola nutrisi metabolik

Pasien mengatakan jika tidak sakit, dalam satu hari dapat makan 2-3 X/hari dan sering porsi normal dengan lauk dan sayur serta buah kadang-kadang, namun sejak sakit pasien hanya mampu menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit ± 1/4 porsi dan air putih 4 gelas.

Kajian A B C D E

A : Antropometri  BB     : 85 kg

TB     : 170 cm

IMT  : BB

(TB/100)²

 

 

=      85         = 29,41 (kriteria obesitas)

(170/100)2

Biomecanical :                                                 Range

RBC    : 5,47 106/mm3 3,80 – 5,80

HGB   : 12 g/dl                                                           11,5 – 16,00

HCT    : 36,5 %                                                           37,0 – 47.0

MCV   : 67 µm3 80 – 100

WBC   : 12,5 h 103/mm3 4 – 10

NEU    : 75 lt                                                               40,0 – 74,0

PCT     : 0,426 %                                                         0.150 – 0,500

PDW   : 9,81 %                                                           11,0 – 18,0

MPV   : 7 µm3 6,0 – 11,0

PLT     : 605 103/mm3 150 – 500

RDW   : 15,7 %                                                           11,0 – 16,0

MCHC: 32,7 g/dl                                                        32 – 36

Clinical            : pasien tampak lemas, masih menahan nyeri, mukosa bibir kering

Diit                  : pasien diberikan diit bubur halus rendah garam dan air putih

Energi              : pasien terlihat lemas, dan masih bed rest akibat nyeri

 

  1. Pola eliminasi

Pasien mengatakan sebelum sakit  BAB hanya 1x/hari, konsistensi lembek, BAK 5-7x/hari. Saat sakit BAB pasien 1 x sehari dengan konsistensi lembek, BAK 2x/hari. ± 100 cc.

 

  1. Pola kognitif perceptual
  1. Status mental        : composmentis GCS 13
  2. Bicara                    : tidak dapat bicara jelas suara lemah
  3. Pendengaran         : pasien tidak mampu mendengar dengan baik
  4. Penglihatan           : pasien tidak mampu melihat dengan baik
  5. Vertigo                  : -
  6. Manajemen nyeri   : pasien memanajemen nyeri dengan beristirahat, menarik nafas dalam.

 

  1. Pola konsep diri
  1. Harga diri             : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang        dideritanya saat ini, dia yakin akan cepat sembuh.
  2. Ideal diri               :  pasien mengatakan penyakitnya  menyebabkan dia terganggu   dalam perilakunya sehari-hari dan keinginan untuk sembuh.
  3. Identitas diri         : pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar (nama, umur, dll).
  4. Gambaran diri       : pasien mengatakan mengatakan cemas karena takut mati karena kondisi penyakitnya semakin memburuk.
  5. Peran diri               : penyakitnya menyebabkan pasien kehilangan peran dirinya baik di keluarga/ masyarakat dan lingkungan.
  1. Pola koping

Pasien mengatakan dalam mengatasi masalah kesehatan pasien meminta dukungan keluarganya.

 

i.    Pola seksual reproduksi

Pasien sudah menikah, dan memiliki 2 orang anak.

 

j.    Pola peran hubungan

Pasien mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarganya, teman, maupun saudara. Hubungan terbina baik dan pasien mengatakan mendapat motivasi untuk segera sembuh.

 

  1. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas ibadahnya dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit, pasien sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa dan hanya mampu berdoa saja.

 

  1. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

a)      Keadaan umum

KU: cukup, wajah menyeringai menahan nyeri

P   : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas

Q  : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan

R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung

S  : Pasien mengatakan skala nyerinya 8

T  : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit

 

  1. Tanda-tanda vital

suhu                 : 36 0 C

nadi                 : 120 x/menit

TD                   : 100/60 mmHg

Pernafasan       : 32 x/menit

BB                  : 85 kg

TB                  : 170 cm

a.   Kepala

Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala kotor, tak ada lesi, wajah menyeringai menahan nyeri

Palpasi   : tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala

 

b.   Kulit, Rambut, Kuku

Inspeksi : warna kulit sawo matang,

Rambut jarang, distribusi rata

Bentuk kuku normal

Palpasi  : kulit  teraba dingin

Kelembapan            : kulit lembab

Tekxtur                     : kasar

Turgor kulit             : tidak elastisitas

Cavilary refill       : 4 detik

c.   Mata

Inspeksi  : mata simetris, menggunakan kaca mata, konjungtiva anemis

Pupil isokor

Palpasi    : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata

 

  1. Telinga

Inspeksi : telinga simetris, ada kotoran pada lubang telinga, tidak ada Lesi pada telinga

Palpasi   : tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga

 

  1. Hidung

Inspeksi : hidung tampak simetris, hidung agak kotor

Palpasi   : tidak ada nyeri tekan pada lubang, tidak ada massa pada hidung

 

  1. Mulut

Inspeksi : Mulut tampak simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir tampak

Kering, gigi tidak lengkap

Palpasi  : tidak ada nyeri tekan pada mulut dan tidak ada massa pada mulut

  1. leher

Inspeksi : leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

  1. Dada

Inspeksi    : terjadi retraksi dada, pengunaan otot bantu pernafasan,

Tidak ada lesi pada dada

Palpasi      : tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada, fokal

Premitus kanan dan kaki berbeda, pasien mengalami palpitasi

Perkusi     : Paru-paru suaranya sonor

Auskultasi: Paru-paru vesikuler, jantung suaranya redup

Jantung terdengar suara jantung  S2 galop

 

  1. Abdomen

Inspeksi     : Abdomen tampak simetris,

Auskultasi : bising usus normal 35 x/menit

Perkusi      : Suara perkusi perut tympani

Palpasi      : tidak terdapat nyeri tekan pada perut

 

  1. Ektremitas atas dan bawah

- Ekstremitas atas : tidak mampu bergerak bebas dan sangat lemah, tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5%, NaCl 0,9 15 tetes/menit, kulit pucat dan dingin.

-  Ekstremitas bawah mampu bergerak bebas, tidak ada lesi tidak ada udema

 

  1. Anus dan Rektum

Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna

 

  1. Genetalia

Normal, pasien tidak terpasang kateter urin

 

  1. Kekuatan otot

 

4           4

4           4

 

Keterangan:

0 = paralisis total

1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto

2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan

3 =  gerakan normal menentang gravitasi

4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan

5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan pen

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  1. EKG

ST elevasi pada lead II, III, aVF

  1. Pemeriksaan Laboratorium                                                                             Range

RBC  : 5,47 106/mm3 3,80 – 5,80

HGB  : 6 g/dl                                                            11,5 – 16,00??????????

HCT   : 36,5 %                                                           37,0 – 47.0

MCV : 67 µm3 80 – 100

WBC             : 12,5 h 103/mm3 4 – 10

NEU  : 75 lt                                                               40,0 – 74,0

PCT   : 0,426 %                                                         0.150 – 0,500

PDW  : 9,81 %                                                           11,0 – 18,0

MPV  : 7 µm3 6,0 – 11,0

PLT    : 605 103/mm3 150 – 500

RDW : 15,7 %                                                           11,0 – 16,0

MCHC: 32,7 g/dl                                                      32 – 36

CKMB : 100

LDH : 4000

  1. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Fokus:

Data objektif    :

-    pasien tampak lemah

-          wajah menyeringai menahan nyeri

-          pasien mengalami palpitasi

-          TTV : suhu : 360 C

Nadi : 120 x/menit

TD     : 100/60 mmHg

RR     : 32 x/menit

-          Pasien bed rest

-          Kulit pasien teraba dingin

-          Konjungtiva anemis

-          Hasil EKG menunjukkan

-          Cavilary revill >2 detik

-          Pasien mengalami oliguria

 

Data subjektif :

-          P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas

Q  : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan

R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung

S  : Pasien mengatakan skala nyerinya 8

T  : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit

-          Pasien mengatakan merasa cemas tentang kondisi dan penyakitnya

-          Pasien mengatakan BAK 2 x/hari ±100cc

ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
1 DO :

-            Pasien tampak pucat

-            Pasien terlihat lemah

-            Vital sign

suhu : 360 C

Nadi : 120 x/menit

TD     : 130/80 mmHg

RR     : 32 x/menit

DS:

-          P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas

Q  : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan

R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung

S  : Pasien mengatakan skala nyerinya 8

T  : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit

Agen Cidera Biologi Nyeri Akut
2 DO :

-          Vital sign

suhu : 360 C

Nadi : 120 x/menit

TD     : 130/80 mmHg

RR     : 32 x/menit

-          Palpitasi

-          Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF)

-          Kulit teraba dingin dan pucat

DS:

-          Pasien mengatakan BAK 2 x/hari (±100 cc)

-          Pasien mengatakan cemas dan takut mati karena kondisi penyakitnya yang semakin memburuk

Penurunan kontraktivitas myokard Penurunan curah jantung
3 DO :

-          retraksi dada (+)

-          cavilary refill kembali dalam 4 detik

-          kulit teraba dingin dan pucat

-          ektrimitas lemah

-          AGD :  ???????????????

-          Vital sign

suhu : 360 C

Nadi : 120 x/menit

TD     : 130/80 mmHg

RR     : 32 x/menit

DS:

-          P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas

Q  : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan

R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung

S  : Pasien mengatakan skala nyerinya 8

T  : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit

-          Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk

 

Aliran arteri terhambat Perfusi jaringan (perifer dan kardiopulmunal) tidak efektif
4 DO :

-          Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF)

-          Pasien terlihat lemah

-          Pasien bed rest

-          Vital sign

suhu : 360 C

Nadi : 120 x/menit

TD     : 130/80 mmHg

RR     : 32 x/menit

DS:

-          Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri

Kelemahan secara menyeluruh Intoleransi aktivitas
5 DO :

-          Palpitasi

-          Pasien tampak gelisah

-          Pasien terlihat lemah

-          Pasien berkeringat dingin

-          Vital sign

suhu : 360 C

Nadi : 120 x/menit

TD     : 130/80 mmHg

RR     : 32 x/menit

 

DS:

-          Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri

-          Pasien mengatakan mual dan muntah  disertai pusing

-          Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk

Perubahan status kesehatan Cemas
6

 

 

 

 

 

 

DO :

-          retraksi dada (+)

-          Posisi tubuh menunjukkan 3 point position

-          Nafas pendek

-          RR     : 32 x/menit

DS

-          Pasien mengatakan mengalami kesulitan bernafas

Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif

 

7 DO :

-          Bunyi jantung 2 galopp

-          Pasien mengalami nafas pendek

-          Pasien tampak gelisah

-          Vital sign

TD     : 130/80 mmHg

RR     : 32 x/menit

DS :

-          Pasien mengatakan BAK 2 x/hari (±100 cc)

-          Pasien mengatakan cemas

Mekanisme pengaturan lemah Kelebihan volume cairan

 

 

  1. PRIORITAS MASALAH
    1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
    2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
    3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktivitas myokard
    4. Perfusi jaringan (perifer, kardiopulmonar) tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terhambat
    5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secra menyeluruh
    6. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

 

  1. INTERVENSI

 

  Waktu NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL  
  Tgl Jam  
  5/12/2009 11.50 1 Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3 x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil :

  • Pasien melaporkan nyeri berkurang dengan skala 2 durasi 2 menit
  • Ekspresi wajah dan oral tidak tampak menahan nyeri berat
  • Vital sign dalam rentang normal:

S: 36,5ºC-37,5ºC

TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg

Nadi: 60-100 x/ menit

RR: 16-24 x/ mnt

  • Frekuensi nyeri berkurang ( 3 x/hari)
  1. Kaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri

 

1. Perubahan dalam lokasi atau intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan adanya komplikasi. Nyeri cenderung konstan, lebih hebat, dan menyebar keatas, nyeri lokal bisa terjadi abses  
  2. Gunakan komunikasi teraupetik untuk meberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. 2. Mengurangi cemas, memusatkan perhatian yang dapat menghilangkan nyeri  
  3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri  seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imageri. 3. meningkatkan istirahat, memusatkan pikiran pasien dan meningkatkan koping terhadap nyeri  
 
  1. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan seperti menjaga suhu ruangan 25º C, jaga agar ruangan tetap tengang dan batasi pengunjung
    1. Ruangan bising, suhu kamar yang panas dan pengunjung yang banyak akan meningkatkan respon ketidaknyamanan pasien
 
 
  1. Monitor vital sign
    1. Peningkatan nadi dan TD menunjukkan adanya nyeri dan peningkatan TTV menunjukkan adanya komplikasi
 
  6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik : morphin 3×250 mg. 6. membantu mengurangi nyeri sehingga tingkat energi terjaga  
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Setelah dilakukan asuhan perawatan selama …x24 jam diharapkan pasien mampu meningkatkan ventilasi yang adekuat dengan kriteria hasil:

  • RR dalam rentang normal (16-24 x/mnt)
  • Penggunaan otot-otot bantu pernafasan tidak tampak ( 3 point position)
  • Tidak ada retraksi dada

 

 

 

 

 

 

 

1. kaji kemampuan toleransi pasien dalam pelepasan alat oksigenasi saat makan 1. pelepasan alat oksigenasi saat makan menunjukkan perbaikan dalam pemenuhan kebutuhan O2 pasien  
  2. monitor aliran O2 dan kondisi alat 2. kelancaran aliran O2 dapat membantu proses pemulihan kondisi pasien dengan tercukupinya kebutuhan O2.  
  3. atur perlengkapan dan sistem humidifikasi 3.  
 
  1. ajarkan pasien pentingnya alat bantu pernafasan selain O2
 
 

5. kolaborasikan dengan dokter terapi O2 yang tepat dalam memenuhi kebutuhan

5.

 

 
      3 Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3×24 jam diharapkan tingkat efektifitas pompa jantung pasien meningkat dengan kriteri hasil:

  • TD dbn (100/70-139/89 mmHg)
  • Bunyi jantung abnormal (gallop) tidak ditemukan
  • Kelemahan hebat tidak tampak
  • Mual (-)
  • JVP (-)
1. kaji atau nyeri dada (intensitas, lokasi, penyebaran, durasi dan faktor predisposisi 1. adanya nyei dada menunjukkan belum efektifnya pompa jantung pasien, dan sejauh mana terapi yang telah dilakukan berhasil  
  2. monitor efektivitas terapi O2

 

2. terapi O2 yang adekuat dapat membantu terpenuhinya kebutuhan O2 dalam jaringan dan tubuh  
  3.Ajarkan pasien untuk membatasi intake cafein, sodium,  makanan berkolesterol dan lemak tinggi
  1. Makanan bercafein, adalah perangsang langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung
 
  4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antikoagulan 4. antikoagulan dapat meringankan kerja jantung  
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3×24 jam diharapkan pasien dapat mendemonstrasikan perfusi jarinngan kembali adekuat dengan kriteria hasil:

  • Mual muntah tak tampak
  • Vital sign dalam rentang normal

S: 36,5ºC-37,5ºC

TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg

Nadi: 60-100 x/ menit

RR: 16-24 x/ mnt

  • ECG tidak menunjukkan kelainan
  • Tidak terdapat nyeri dada

 

1. evaluasi nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi, dan faktor pencetus 1. pompa jantung yang gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dipsnea tiba-tiba/ berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru.
  2. monitor ritme dan frekuensi jantung 2.
  3. auskultasi bunyi jantung 3. perubahan dalam suara jantung mengindikasikan  perbaikan dalam kondisi pasien
  4. berikan pasien lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan proses penyembuhan 4. lingkungan yang nyaman membantu peningkatan istirahat dan penggunaan energi sehingga dapat mempercepat penyembuhan
 
  1. Ajarkan pasien untuk meningkatkan aktivitasnya (spt eliminasi BAB)
  2. Latihan aktivitas dapat membantu mengurangi penurunan fungsi yang terjadi akibat bed rest
 
  1. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
  2. Pemberian obat dengan dosis yang benar dapat membantu meringankan gejala yang dirasakan pasien
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5 setelah di lakukan tindakan perawatan selama …X24 jam diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas ringan dengan kriteria hasil:

1. monitor suhu sesering mungkin 1. Mengetahui suhu tubuh secara pasti dan continue setiap saat
2. monitor TD,RR,nadi 2. Mengetahui perubahan TD, RR, nadi secara continue
3. monitor intake dan output

 

3. Mengetahui secara pasti makanan  yang masuk dan keluar
4. lakukan kompres

air  hangat

4. Memberikan efek pada hypotalamus untuk menurunkan suhu badan
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3×24 jam diharapkan kecemasan pasien berkurang  dengan kriteria hasil :

  • Pasien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri
  • Pasien mampu membina hubungan sosial
  • Pasien mampu berkonsentrasi
  • Tidak tampak tanda-tanda cemas
  • Tidak ada gannguan tidur
1.  kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat  kecemasan 1. reaksi fisik yang berlebihan menunjukkan tingkat cemas yang tinggi sehingga harus diatasi
2. instruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi (menarik nafas dalam, mendengarkan musik, guided imagery) 2. penggunaan teksik relaksasi yang tepat dapat meringankan gejala penyakit dan membantu mengurangi kecamasan serta meningkatkan istirahat
3. bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan kecemasan 3. dengan mengetahui situasi yang menciptakan kecemasan dapat mencari strategi koping yang tepat dalam mengurangi kecemasan yang terjadi
4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk mengurangi cemas 4. meningkatkan relaksasi/istirahat dan menurunkan rasa cemas

 

 

IMPLEMENTASI

NO HARI/TGL WAKTU IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 Sabtu 5/12/ 2009 07.30 1. Menciptakan lingkungan yang kondusif dan nyaman untuk pasien Suasana lingkungan yang nyaman menbantu pasien beristirahat yang cukup dan membantu mempercepat proses penyembuhan  
07.45 2.  Menggunakan komunikasi teraupetik untuk meberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. Pasien dapat memahami cara mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam  
08.00 3.  Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri  seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imageri. Klien dapat lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam  
08.15 4.  Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri Pasien masih mengalami nyeri dengan frekuensi nyeri skala 7  
08.30 5.  Memonitor vital sign pasien dan terapi Vital sign:

-          TD : 130/80 mmHg

-          Nadi : 120 x/menit

-          RR : 32 x/mnt

-          Suhu : 36oC

 
2 Sabtu 5/12/2009 09.15 1. Mengkaji kemampuan toleransi pasien dalam pelepasan alat oksigenasi saat makan Pasien belum mampu melepas alat oksigenasi saat makan karena pasien masih merasakan nyeri dan sesak nafas  
09.30 2. memonitor aliran O2 dan kondisi alat Pasien masih menggunakan alat oksigenasi karena pasien masih merasa sesak nafas  
09.45 3. mengajarkan pasien pentingnya alat bantu pernafasan selain O2 Pasien masih terpasang oksigen  
10.00 4. mengkolaborasikan dengan dokter terapi O2 yang tepat dalam memenuhi kebutuhan Oksigenasi terpasang dengan aliran 5 L/menit  
3 Sabtu5/12/2009 07.30 1. merapikan tempat tidur pasien dan mengobervasi keadaan dan menanyakan keluhan umum pasien 1.TT rapi, KU lemah, pasien masih mengalami sesak nafas dan pasien mengatakan masih nyeri dengan skala 8  
  2.  Memantau selang O2
  1. Aliran O2 lancar, terpasang O2 5 L/mnt
 
11.50
  1. Menganjurkan pasien untuk mengurangi konsumsi kopi dan menganjurkan pasien agar tidak mengkonsumsi diet selain yang disediakan rumah sakit
3.Pasien mengikuti anjuran perawat dengan hanya mengkonsumsi diet yang disediakan oleh rumah sakit, pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi kopi  
12.00 4.  Memberikan diet (RGRL) 4.Pasien menghabiskan diet yang disediakan RS sebanyak ¼ porsi  
12.15 5.  Mengukur vital sign dan memberikan terapi 5.Vital sign:

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 120 x/menit

RR : 32 x/mnt

Suhu : 36oC

 
13.30 6.  Menanyakan keluhan pasien untuk memantau keberhasilan terapi yang diberikan 6.Pasien mengatakan dada masih terasa nyeri namun sintensitas sedikit berkurang  dengan skala 7.

 

 
4 Sabtu 5/12/2009 07.30
  1. Memonitor cairan dan tetesan infus
  2. Infus lancar RL NaCl 0,9 15 tpm
 
 
  1. Memberikan O2 sesuai terapi
  2. Terpasang O2 5 l/menit, aliran lancar
 
 
  1. Memantau keadaan umum dan pemberian O2 dan menyakan keluhan yang dialami pasien
  2. Ku lemah, pasien terlihat sesak nafas , Pasien mengatakan dada masih terasa nyeri namun sintensitas sedikit berkurang  dengan skala 7.
   
 
  1. Memonitor TTV
4.Vital sign:

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 120 x/menit

RR : 32 x/mnt

Suhu : 36oC

 
5     1    
6          
1 Minggu 6/12/2009 08.00 1. Menciptakan lingkungan yang kondusif dan nyaman untuk pasien Pasien dapat istirahat dengan nyaman  
08.30 2.   Menggunakan komunikasi teraupetik untuk meberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. Pasien melatih cara mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam  
08.45
  1. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri  seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imagery.
Klien dapat lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam  
 
   
2          
3 Minggu 6/12/2009 07.30 1. merapikan tempat tidur pasien dan mengobervasi keadaan dan menanyakan keluhan umum pasien 1.TT rapi, KU lemah, pasien masih mengalami sesak nafas, pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang dengan skala 7  
10.45 2.  Memantau pemberian O2 (mengobservasi aliran, humidifikasi) dan mengobservasi pasien. 2. aliran O2 lancar 4 l/mnit. Sistem humidifikasi baik, pasien terlihat nyaman,  
11.50 3.  Menganjurkan pasien mengkonsumsi buah dan sayru dan mengurangi konsumsi danging karena mengandung banyak lemak
  1. Pasien mengerti dan akan berusaha mengikuti anjuran perawat
 
12.05 4. Memberikan diet (RGRL) 4.Pasien menghabiskan diet yang disediakan RS sebanyak ¼ porsi  
13.30
  1. Memantau kondisi pasien dan menanyakan keluhan yang dialami oleh pasien.
5.Pasien terlihat lemah pasien mengatakan masih merasa sesak tapi durasi nyeri sudah mulai berkurang dan skala nyeri 5.  
4 Minggu 6/12/2009 07.30
  1. Memonitor tetesan infus
1.Infus terpasang dekstrose 5 % 15 tpm  
10.50
  1. Memonitor aliran O2 dan memantau kenyamanan pasien
2.Aliran O2 lancar, pasien tampak lebih tenang sesak nafas (-)  
11.50
  1. Memonitor TTV
3.TTV

-       TD: 120/80 mmHG

-       Suhu : 36,8º C

-       Nadi : 115x/mnt

-       RR: 28 x/mnt

 
 
  1. Memberikan obat sesuai terapi
   
 
  1. Memantau tetesan infus
    1. Tetesan infus lancar. Terpasang infus Dekstrose 5% 15tpm
 
 

5

         
6          
1          
2          
3 Senin 7/12/2009 14.00 1.  Operan jaga dan mengobserasi keadaan umum pasien 1.Operan dilaksankan, keadaan umum pasien baik, sesak mulai berkurang, ekspresi wajah tidak tampak menyeringai nyeri  
15.00 2.  Menyakan keluhan yang dialami pasien 2.Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang, pasien sudah mampu mobilisasi ke kamar mandi sendiri  
16.30 3.  Mengukur TTV, menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat 3.TTV:

-       TD :120/80 mmHg

-       Nadi : 100x/menit

-       RR : 24x/menit

-       Suhu : 36,7ºC

Pasien mengatakan makan diet rumah sakit ditambah dengan sayur dan buah-buahan

 
18.00 4.  Memberikan diit sesuai terapi (RGRL) 4.Pasien menghabiskan diit ½ porsi. Pasien mengatakan tidak biasa makan diit yang hambar  
19.00 5.  Memantau keadaan umum pasien 5.Pasien tampak tidur, pasien terllihat lebih nyaman, sesak berkurang  
4 Senin 7/12/2009 14.00 1. Operan jaga, memantau keadaan umum dan status pernafasn pasien 1.  keadaan umum cukup, sesak  berkurang, pasien terlihat nyaman  
    16.30
  1. Mengukur TTV dan menanyakan keluhan yang diraskan pasien
  2. TTV:
-       TD :120/80 mmHg

-       Nadi : 100x/menit

-       RR : 24x/menit

Suhu : 36,7ºC

Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang dan mampu makan tanpa menggunakan tambahan O2

 
19.00
  1. Memantau tetesan infus dan memberikan perawatan pada selang infus
    1. Tetesan infus terhambat karena tertekuk oleh pasien. Setelah dirawat tetesan infus kembali lancar
 
 
  1. Memantau ku pasien dan tingkat kenyamanan pasien
    1. Ku pasien cukup, pasien tertidur dan terlihat lebih nyaman.
 
5          
6          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAB III

PENUTUP

 

 

1. KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan yang telah diuraikan, maka dapat disimpulkan bahwa apendisitis merupakan peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis. keluhan yang ditimbulkan adalah nyeri perut pada bagian kwadran kanan bawah. Apendisitis dapat disebabkan karena infeksi bakteri, fekalit, hiperflasia, tumor apendiks ataupun ulserasi mukosa apendiks. Adapun diagnosa yang diangkat seperti:

      1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
      2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan
      3. kekuranagn volume cairan berhubungan dengan kegagalan dalam mekanisme pengaturan
      4. konstipasi berhubungan dengan obstruksi pasca operasi
      5. hiperthermi berhubungan dengan penyakit / trauma
      6. Gangguan Pola tidur berhubungandengan agen nyeri
      7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secra menyeluruh
      8. kerusakan integritas  kulit berhubungan dengan medikasi

 

 

 

2. SARAN

Apendisitis  merupakan suatu penyakit yang sulit ditegakkan diagnosanya, untuk itu penegakan diagnosa peritonitis harus benar-benar diperhatikan baik melalui pemeriksaan fisik,dan data penunjang lainnya. Dalam hal ini perawat perlu melakukan observasi ketat terhadap pasien baik sebelum dilakukan operasi atau sesudah operasi, hal ini penting untuk mencapai kesembuhan klien lebih awal.

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Perry,Potter.2005. Fundamental Keperawatan Ed 4, EGC: JAKARTA

Suddart Brunner.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah vol 2, EGC:  JAKARTA

apendisitis sulit diobati,www.artickle of farmacia,htm.

Santosa ,Budi.2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, Prima Medika

Jhonson ,Marion.2000. Nursing Outcomes Clasification.MOSBY:Inc

McCloskey, Joanne.1996. IOWA Intervention Project,MOSBY:Inc

 

About these ads