Asuhan Keperawatan Pada AMI ( Acute Myocardial Infarction)
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “L” DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION DI RUANG TULIP RSUD SEHAT SENTOSA
Tanggal masuk RS : 5 Desember 2009
Jam : 03.00 WIB
Tanggal pengkajian : 5 Desember 2009
Jam ; 07.00 WIB
- PENGKAJIAN
- BIODATA
- Identitas klien
Nama : Tn “L”
Tempat Tgl Lahir : Yogyakarta, 2 Desember 1959
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny “P”
Tempat Tgl Lahir : Klaten, 5 Juli 1960
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Gambiran no 157 Rt. 24, Rw 9
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan pasien : Istri Pasien
- RIWAYAT KESEHATAN
- Keluhan utama:
Pasien datang ke IGD rumah sakit “Harapan Sehat” tanggal 5 Desember dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke bahu kiri dan punggung
- Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri yang muncul secara tiba-tiba dan menjalar ke bahu punggung sejak 3 hari yang lalu dan disertai akrar dingin, sesak nafas dan nyeri bertambah ketika beraktivitas ringan. Setelah minum obat anti nyeri dan beristirahat kondisi pasien mulai membaik namun 2 jam yang lalu kondisi pasien kembali memburuk lalu pasien dibawa ke ruang IGD rumah sakit Harapan Sehat dari pemeriksaan fisik didaptkan nadi 120x/menit, pernafasan 28x/menit, suhu 36ºC, tekanan darah 100/60 mmHg, BB 85 kg, TB 170cm. Di ruang IGD klien mendapat terapi Morphin dan O2 dengan kecepatan 5 liter/menit dengan posisi tidur semi fowler dan. Setelah kondisi pasien mulai stabil pasien lalu dipindah ke ruang kamboja.
- Riwayat kesehatan dahulu:
Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit yang sama.
- Riwayat kesehatan keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita penyakit jantung.
- Riwayat kesehatan lingkungan:
Pasien mengatakan lingkungan tempat tinggal cukup bersih.
- POLA FUNGSI KESEHATAN
- Persepsi terhadap kesehatan:
Pasien mengatakan, dia yakin bahwa dirinya akan cepet sembuh jika mengikuti saran dan terapi yang dianjurkan oleh dokter.
- Pola aktivitas latihan:
| aktivitas | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| mandi | √ | ||||
| Berpakaian | √ | ü | |||
| Eliminasi | √ | ü | |||
| Mobilisasi di tempat tidur | √ | ü | |||
| Ambulansi | √ | ü | |||
| Makan | √ | ü |
Keterangan
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu sebagian oleh orang
3 = dibantu alat dan orang lain
4 = ketergantungan penuh
- Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan kebiasaan tidur dengan frekuensi 6-7 jam/hari namun sejak sakit pasien mengatakan tidur kurang dari 6 jam sehari. Pada waktu tertentu terbangun karena nyeri dan sesak nafas.
- Pola nutrisi metabolik
Pasien mengatakan jika tidak sakit, dalam satu hari dapat makan 2-3 X/hari dan sering porsi normal dengan lauk dan sayur serta buah kadang-kadang, namun sejak sakit pasien hanya mampu menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit ± 1/4 porsi dan air putih 4 gelas.
Kajian A B C D E
A : Antropometri BB : 85 kg
TB : 170 cm
IMT : BB
(TB/100)²
= 85 = 29,41 (kriteria obesitas)
(170/100)2
Biomecanical : Range
RBC : 5,47 106/mm3 3,80 – 5,80
HGB : 12 g/dl 11,5 – 16,00
HCT : 36,5 % 37,0 – 47.0
MCV : 67 µm3 80 – 100
WBC : 12,5 h 103/mm3 4 – 10
NEU : 75 lt 40,0 – 74,0
PCT : 0,426 % 0.150 – 0,500
PDW : 9,81 % 11,0 – 18,0
MPV : 7 µm3 6,0 – 11,0
PLT : 605 103/mm3 150 – 500
RDW : 15,7 % 11,0 – 16,0
MCHC: 32,7 g/dl 32 – 36
Clinical : pasien tampak lemas, masih menahan nyeri, mukosa bibir kering
Diit : pasien diberikan diit bubur halus rendah garam dan air putih
Energi : pasien terlihat lemas, dan masih bed rest akibat nyeri
- Pola eliminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB hanya 1x/hari, konsistensi lembek, BAK 5-7x/hari. Saat sakit BAB pasien 1 x sehari dengan konsistensi lembek, BAK 2x/hari. ± 100 cc.
- Pola kognitif perceptual
- Status mental : composmentis GCS 13
- Bicara : tidak dapat bicara jelas suara lemah
- Pendengaran : pasien tidak mampu mendengar dengan baik
- Penglihatan : pasien tidak mampu melihat dengan baik
- Vertigo : –
- Manajemen nyeri : pasien memanajemen nyeri dengan beristirahat, menarik nafas dalam.
- Pola konsep diri
- Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini, dia yakin akan cepat sembuh.
- Ideal diri : pasien mengatakan penyakitnya menyebabkan dia terganggu dalam perilakunya sehari-hari dan keinginan untuk sembuh.
- Identitas diri : pasien mampu menyebutkan identitas dirinya dengan benar (nama, umur, dll).
- Gambaran diri : pasien mengatakan mengatakan cemas karena takut mati karena kondisi penyakitnya semakin memburuk.
- Peran diri : penyakitnya menyebabkan pasien kehilangan peran dirinya baik di keluarga/ masyarakat dan lingkungan.
- Pola koping
Pasien mengatakan dalam mengatasi masalah kesehatan pasien meminta dukungan keluarganya.
i. Pola seksual reproduksi
Pasien sudah menikah, dan memiliki 2 orang anak.
j. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan selalu mendapat dukungan dari keluarganya, teman, maupun saudara. Hubungan terbina baik dan pasien mengatakan mendapat motivasi untuk segera sembuh.
- Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien selalu melakukan aktivitas ibadahnya dengan melaksanakan sholat 5 waktu, namun karena sakit, pasien sulit untuk melakukan aktivitas ibadahnya seperti biasa dan hanya mampu berdoa saja.
- PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
a) Keadaan umum
KU: cukup, wajah menyeringai menahan nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 8
T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
- Tanda-tanda vital
suhu : 36 0 C
nadi : 120 x/menit
TD : 100/60 mmHg
Pernafasan : 32 x/menit
BB : 85 kg
TB : 170 cm
a. Kepala
Inspeksi : Muka simetris,rambut warna putih, kulit kepala kotor, tak ada lesi, wajah menyeringai menahan nyeri
Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan/massa pada kulit kepala
b. Kulit, Rambut, Kuku
Inspeksi : warna kulit sawo matang,
Rambut jarang, distribusi rata
Bentuk kuku normal
Palpasi : kulit teraba dingin
Kelembapan : kulit lembab
Tekxtur : kasar
Turgor kulit : tidak elastisitas
Cavilary refill : 4 detik
c. Mata
Inspeksi : mata simetris, menggunakan kaca mata, konjungtiva anemis
Pupil isokor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
- Telinga
Inspeksi : telinga simetris, ada kotoran pada lubang telinga, tidak ada Lesi pada telinga
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga
- Hidung
Inspeksi : hidung tampak simetris, hidung agak kotor
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lubang, tidak ada massa pada hidung
- Mulut
Inspeksi : Mulut tampak simetris, tidak ada stomatitis, mukosa bibir tampak
Kering, gigi tidak lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada mulut dan tidak ada massa pada mulut
- leher
Inspeksi : leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Dada
Inspeksi : terjadi retraksi dada, pengunaan otot bantu pernafasan,
Tidak ada lesi pada dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, tidak ada massa pada dada, fokal
Premitus kanan dan kaki berbeda, pasien mengalami palpitasi
Perkusi : Paru-paru suaranya sonor
Auskultasi: Paru-paru vesikuler, jantung suaranya redup
Jantung terdengar suara jantung S2 galop
- Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak simetris,
Auskultasi : bising usus normal 35 x/menit
Perkusi : Suara perkusi perut tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada perut
- Ektremitas atas dan bawah
– Ekstremitas atas : tidak mampu bergerak bebas dan sangat lemah, tangan kiri terpasang infuse Dektrosa 5%, NaCl 0,9 15 tetes/menit, kulit pucat dan dingin.
– Ekstremitas bawah mampu bergerak bebas, tidak ada lesi tidak ada udema
- Anus dan Rektum
Tidak terdapat hemoroid baik interna maupun eksterna
- Genetalia
Normal, pasien tidak terpasang kateter urin
- Kekuatan otot
4 4
4 4
Keterangan:
0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, teraba atau terlihat adanya kontraksi oto
2 = gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan sokongan
3 = gerakan normal menentang gravitasi
4 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit penahanan
5 = gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan pen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- EKG
ST elevasi pada lead II, III, aVF
- Pemeriksaan Laboratorium Range
RBC : 5,47 106/mm3 3,80 – 5,80
HGB : 6 g/dl 11,5 – 16,00??????????
HCT : 36,5 % 37,0 – 47.0
MCV : 67 µm3 80 – 100
WBC : 12,5 h 103/mm3 4 – 10
NEU : 75 lt 40,0 – 74,0
PCT : 0,426 % 0.150 – 0,500
PDW : 9,81 % 11,0 – 18,0
MPV : 7 µm3 6,0 – 11,0
PLT : 605 103/mm3 150 – 500
RDW : 15,7 % 11,0 – 16,0
MCHC: 32,7 g/dl 32 – 36
CKMB : 100
LDH : 4000
- DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Fokus:
Data objektif :
– pasien tampak lemah
– wajah menyeringai menahan nyeri
– pasien mengalami palpitasi
– TTV : suhu : 360 C
Nadi : 120 x/menit
TD : 100/60 mmHg
RR : 32 x/menit
– Pasien bed rest
– Kulit pasien teraba dingin
– Konjungtiva anemis
– Hasil EKG menunjukkan
– Cavilary revill >2 detik
– Pasien mengalami oliguria
Data subjektif :
– P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan
R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung
S : Pasien mengatakan skala nyerinya 8
T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit
– Pasien mengatakan merasa cemas tentang kondisi dan penyakitnya
– Pasien mengatakan BAK 2 x/hari ±100cc
ANALISA DATA
| NO | SYMPTOM | ETIOLOGY | PROBLEM |
| 1 | DO :
– Pasien tampak pucat – Pasien terlihat lemah – Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/80 mmHg RR : 32 x/menit DS: – P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyerinya 8 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit |
Agen Cidera Biologi | Nyeri Akut |
| 2 | DO :
– Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/80 mmHg RR : 32 x/menit – Palpitasi – Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF) – Kulit teraba dingin dan pucat DS: – Pasien mengatakan BAK 2 x/hari (±100 cc) – Pasien mengatakan cemas dan takut mati karena kondisi penyakitnya yang semakin memburuk |
Penurunan kontraktivitas myokard | Penurunan curah jantung |
| 3 | DO :
– retraksi dada (+) – cavilary refill kembali dalam 4 detik – kulit teraba dingin dan pucat – ektrimitas lemah – AGD : ??????????????? – Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/80 mmHg RR : 32 x/menit DS: – P: Pasien mengatakan nyeri menetap tanpa atau dengan aktivitas Q : Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R : Pasien mengatakan nyeri di dada sebelah kiri dan menjalar ke bahu kiri dan punggung S : Pasien mengatakan skala nyerinya 8 T : Pasien mengatakan nyeri menetap selama lebih dari 30 menit – Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk
|
Aliran arteri terhambat | Perfusi jaringan (perifer dan kardiopulmunal) tidak efektif |
| 4 | DO :
– Pemeriksaan EKG (ST elevasi di lead II,III , aVF) – Pasien terlihat lemah – Pasien bed rest – Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/80 mmHg RR : 32 x/menit DS: – Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri |
Kelemahan secara menyeluruh | Intoleransi aktivitas |
| 5 | DO :
– Palpitasi – Pasien tampak gelisah – Pasien terlihat lemah – Pasien berkeringat dingin – Vital sign suhu : 360 C Nadi : 120 x/menit TD : 130/80 mmHg RR : 32 x/menit
DS: – Pasien mengatakan mengalami nyeri dada sebelah kiri secara mendadak dan menjalar ke bahu sebelah kiri dan punggung sebelah kiri – Pasien mengatakan mual dan muntah disertai pusing – Pasien mengatakan cemas dan takut akan kematian karena kondisi penyakit yang semakin memburuk |
Perubahan status kesehatan | Cemas |
| 6
|
DO :
– retraksi dada (+) – Posisi tubuh menunjukkan 3 point position – Nafas pendek – RR : 32 x/menit DS – Pasien mengatakan mengalami kesulitan bernafas |
Hiperventilasi | Pola nafas tidak efektif
|
| 7 | DO :
– Bunyi jantung 2 galopp – Pasien mengalami nafas pendek – Pasien tampak gelisah – Vital sign TD : 130/80 mmHg RR : 32 x/menit DS : – Pasien mengatakan BAK 2 x/hari (±100 cc) – Pasien mengatakan cemas |
Mekanisme pengaturan lemah | Kelebihan volume cairan |
- PRIORITAS MASALAH
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
- Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktivitas myokard
- Perfusi jaringan (perifer, kardiopulmonar) tidak efektif berhubungan dengan aliran arteri terhambat
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secra menyeluruh
- Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
- INTERVENSI
| Waktu | NO DX | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONAL | ||||||
| Tgl | Jam | |||||||||
| 5/12/2009 | 11.50 | 1 | Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3 x24 jam diharapkan pasien mampu mengontrol nyeri dengan kriteria hasil :
S: 36,5ºC-37,5ºC TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg Nadi: 60-100 x/ menit RR: 16-24 x/ mnt
|
|
1. Perubahan dalam lokasi atau intensitas tidak umum tetapi dapat menunjukkan adanya komplikasi. Nyeri cenderung konstan, lebih hebat, dan menyebar keatas, nyeri lokal bisa terjadi abses | |||||
| 2. Gunakan komunikasi teraupetik untuk meberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. | 2. Mengurangi cemas, memusatkan perhatian yang dapat menghilangkan nyeri | |||||||||
| 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imageri. | 3. meningkatkan istirahat, memusatkan pikiran pasien dan meningkatkan koping terhadap nyeri | |||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
| 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik : morphin 3×250 mg. | 6. membantu mengurangi nyeri sehingga tingkat energi terjaga | |||||||||
|
|
|
2
|
Setelah dilakukan asuhan perawatan selama …x24 jam diharapkan pasien mampu meningkatkan ventilasi yang adekuat dengan kriteria hasil:
|
1. kaji kemampuan toleransi pasien dalam pelepasan alat oksigenasi saat makan | 1. pelepasan alat oksigenasi saat makan menunjukkan perbaikan dalam pemenuhan kebutuhan O2 pasien | |||||
| 2. monitor aliran O2 dan kondisi alat | 2. kelancaran aliran O2 dapat membantu proses pemulihan kondisi pasien dengan tercukupinya kebutuhan O2. | |||||||||
| 3. atur perlengkapan dan sistem humidifikasi | 3. | |||||||||
|
||||||||||
5. kolaborasikan dengan dokter terapi O2 yang tepat dalam memenuhi kebutuhan |
5.
|
|||||||||
| 3 | Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3×24 jam diharapkan tingkat efektifitas pompa jantung pasien meningkat dengan kriteri hasil:
|
1. kaji atau nyeri dada (intensitas, lokasi, penyebaran, durasi dan faktor predisposisi | 1. adanya nyei dada menunjukkan belum efektifnya pompa jantung pasien, dan sejauh mana terapi yang telah dilakukan berhasil | |||||||
| 2. monitor efektivitas terapi O2
|
2. terapi O2 yang adekuat dapat membantu terpenuhinya kebutuhan O2 dalam jaringan dan tubuh | |||||||||
| 3.Ajarkan pasien untuk membatasi intake cafein, sodium, makanan berkolesterol dan lemak tinggi |
|
|||||||||
| 4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antikoagulan | 4. antikoagulan dapat meringankan kerja jantung | |||||||||
|
|
|
4
|
Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3×24 jam diharapkan pasien dapat mendemonstrasikan perfusi jarinngan kembali adekuat dengan kriteria hasil:
S: 36,5ºC-37,5ºC TD: 110/70 mmHg-139/89 mmHg Nadi: 60-100 x/ menit RR: 16-24 x/ mnt
|
1. evaluasi nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi, dan faktor pencetus | 1. pompa jantung yang gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dipsnea tiba-tiba/ berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. | |||||
| 2. monitor ritme dan frekuensi jantung | 2. | |||||||||
| 3. auskultasi bunyi jantung | 3. perubahan dalam suara jantung mengindikasikan perbaikan dalam kondisi pasien | |||||||||
| 4. berikan pasien lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan proses penyembuhan | 4. lingkungan yang nyaman membantu peningkatan istirahat dan penggunaan energi sehingga dapat mempercepat penyembuhan | |||||||||
|
||||||||||
|
||||||||||
|
|
5 | setelah di lakukan tindakan perawatan selama …X24 jam diharapkan pasien dapat melakukan aktivitas ringan dengan kriteria hasil:
|
1. monitor suhu sesering mungkin | 1. Mengetahui suhu tubuh secara pasti dan continue setiap saat | ||||||
| 2. monitor TD,RR,nadi | 2. Mengetahui perubahan TD, RR, nadi secara continue | |||||||||
| 3. monitor intake dan output
|
3. Mengetahui secara pasti makanan yang masuk dan keluar | |||||||||
| 4. lakukan kompres
air hangat |
4. Memberikan efek pada hypotalamus untuk menurunkan suhu badan | |||||||||
|
|
|
6
|
Setelah dilakukan asuhan perawatan selama 3×24 jam diharapkan kecemasan pasien berkurang dengan kriteria hasil :
|
1. kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan | 1. reaksi fisik yang berlebihan menunjukkan tingkat cemas yang tinggi sehingga harus diatasi | |||||
| 2. instruksikan pasien dalam penggunaan teknik relaksasi (menarik nafas dalam, mendengarkan musik, guided imagery) | 2. penggunaan teksik relaksasi yang tepat dapat meringankan gejala penyakit dan membantu mengurangi kecamasan serta meningkatkan istirahat | |||||||||
| 3. bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan kecemasan | 3. dengan mengetahui situasi yang menciptakan kecemasan dapat mencari strategi koping yang tepat dalam mengurangi kecemasan yang terjadi | |||||||||
| 4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk mengurangi cemas | 4. meningkatkan relaksasi/istirahat dan menurunkan rasa cemas | |||||||||
IMPLEMENTASI
| NO | HARI/TGL | WAKTU | IMPLEMENTASI | RESPON | TTD |
| 1 | Sabtu 5/12/ 2009 | 07.30 | 1. Menciptakan lingkungan yang kondusif dan nyaman untuk pasien | Suasana lingkungan yang nyaman menbantu pasien beristirahat yang cukup dan membantu mempercepat proses penyembuhan | |
| 07.45 | 2. Menggunakan komunikasi teraupetik untuk meberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. | Pasien dapat memahami cara mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam | |||
| 08.00 | 3. Mengajarkan teknik relaksasi untuk mengurangi nyeri seperti menarik nafas dalam, mendengarkan musik atau guided imageri. | Klien dapat lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam | |||
| 08.15 | 4. Mengkaji nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri | Pasien masih mengalami nyeri dengan frekuensi nyeri skala 7 | |||
| 08.30 | 5. Memonitor vital sign pasien dan terapi | Vital sign:
– TD : 130/80 mmHg – Nadi : 120 x/menit – RR : 32 x/mnt – Suhu : 36oC |
|||
| 2 | Sabtu 5/12/2009 | 09.15 | 1. Mengkaji kemampuan toleransi pasien dalam pelepasan alat oksigenasi saat makan | Pasien belum mampu melepas alat oksigenasi saat makan karena pasien masih merasakan nyeri dan sesak nafas | |
| 09.30 | 2. memonitor aliran O2 dan kondisi alat | Pasien masih menggunakan alat oksigenasi karena pasien masih merasa sesak nafas | |||
| 09.45 | 3. mengajarkan pasien pentingnya alat bantu pernafasan selain O2 | Pasien masih terpasang oksigen | |||
| 10.00 | 4. mengkolaborasikan dengan dokter terapi O2 yang tepat dalam memenuhi kebutuhan | Oksigenasi terpasang dengan aliran 5 L/menit | |||
| 3 | Sabtu5/12/2009 | 07.30 | 1. merapikan tempat tidur pasien dan mengobervasi keadaan dan menanyakan keluhan umum pasien | 1.TT rapi, KU lemah, pasien masih mengalami sesak nafas dan pasien mengatakan masih nyeri dengan skala 8 | |
| 2. Memantau selang O2 |
|
||||
| 11.50 |
|
3.Pasien mengikuti anjuran perawat dengan hanya mengkonsumsi diet yang disediakan oleh rumah sakit, pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi kopi | |||
| 12.00 | 4. Memberikan diet (RGRL) | 4.Pasien menghabiskan diet yang disediakan RS sebanyak ¼ porsi | |||
| 12.15 | 5. Mengukur vital sign dan memberikan terapi | 5.Vital sign:
TD : 130/80 mmHg Nadi : 120 x/menit RR : 32 x/mnt Suhu : 36oC |
|||
| 13.30 | 6. Menanyakan keluhan pasien untuk memantau keberhasilan terapi yang diberikan | 6.Pasien mengatakan dada masih terasa nyeri namun sintensitas sedikit berkurang dengan skala 7.
|
|||
| 4 | Sabtu 5/12/2009 | 07.30 |
|
||
|
|||||
|
|||||
|
4.Vital sign:
TD : 130/80 mmHg Nadi : 120 x/menit RR : 32 x/mnt Suhu : 36oC |
||||
| 5 | 1 | ||||
| 6 | |||||
| 1 | Minggu 6/12/2009 | 08.00 | 1. Menciptakan lingkungan yang kondusif dan nyaman untuk pasien | Pasien dapat istirahat dengan nyaman | |
| 08.30 | 2. Menggunakan komunikasi teraupetik untuk meberikan informasi tentang pengalaman nyeri dan mengetahui respon pasien terhadap nyeri. | Pasien melatih cara mengurangi nyeri dengan teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam | |||
| 08.45 |
|
Klien dapat lebih nyaman setelah melakukan nafas dalam | |||
|
|
|||||
| 2 | |||||
| 3 | Minggu 6/12/2009 | 07.30 | 1. merapikan tempat tidur pasien dan mengobervasi keadaan dan menanyakan keluhan umum pasien | 1.TT rapi, KU lemah, pasien masih mengalami sesak nafas, pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang dengan skala 7 | |
| 10.45 | 2. Memantau pemberian O2 (mengobservasi aliran, humidifikasi) dan mengobservasi pasien. | 2. aliran O2 lancar 4 l/mnit. Sistem humidifikasi baik, pasien terlihat nyaman, | |||
| 11.50 | 3. Menganjurkan pasien mengkonsumsi buah dan sayru dan mengurangi konsumsi danging karena mengandung banyak lemak |
|
|||
| 12.05 | 4. Memberikan diet (RGRL) | 4.Pasien menghabiskan diet yang disediakan RS sebanyak ¼ porsi | |||
| 13.30 |
|
5.Pasien terlihat lemah pasien mengatakan masih merasa sesak tapi durasi nyeri sudah mulai berkurang dan skala nyeri 5. | |||
| 4 | Minggu 6/12/2009 | 07.30 |
|
1.Infus terpasang dekstrose 5 % 15 tpm | |
| 10.50 |
|
2.Aliran O2 lancar, pasien tampak lebih tenang sesak nafas (-) | |||
| 11.50 |
|
3.TTV
– TD: 120/80 mmHG – Suhu : 36,8º C – Nadi : 115x/mnt – RR: 28 x/mnt |
|||
|
|||||
|
|||||
|
5 |
|||||
| 6 | |||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | Senin 7/12/2009 | 14.00 | 1. Operan jaga dan mengobserasi keadaan umum pasien | 1.Operan dilaksankan, keadaan umum pasien baik, sesak mulai berkurang, ekspresi wajah tidak tampak menyeringai nyeri | |
| 15.00 | 2. Menyakan keluhan yang dialami pasien | 2.Pasien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang, pasien sudah mampu mobilisasi ke kamar mandi sendiri | |||
| 16.30 | 3. Mengukur TTV, menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak serat | 3.TTV:
– TD :120/80 mmHg – Nadi : 100x/menit – RR : 24x/menit – Suhu : 36,7ºC Pasien mengatakan makan diet rumah sakit ditambah dengan sayur dan buah-buahan |
|||
| 18.00 | 4. Memberikan diit sesuai terapi (RGRL) | 4.Pasien menghabiskan diit ½ porsi. Pasien mengatakan tidak biasa makan diit yang hambar | |||
| 19.00 | 5. Memantau keadaan umum pasien | 5.Pasien tampak tidur, pasien terllihat lebih nyaman, sesak berkurang | |||
| 4 | Senin 7/12/2009 | 14.00 | 1. Operan jaga, memantau keadaan umum dan status pernafasn pasien | 1. keadaan umum cukup, sesak berkurang, pasien terlihat nyaman | |
| 16.30 |
|
– TD :120/80 mmHg
– Nadi : 100x/menit – RR : 24x/menit Suhu : 36,7ºC Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang dan mampu makan tanpa menggunakan tambahan O2 |
|||
| 19.00 |
|
||||
|
|||||
| 5 | |||||
| 6 |
BAB III
PENUTUP
1. KESIMPULAN
Berdasarkan pembahasan yang telah diuraikan, maka dapat disimpulkan bahwa apendisitis merupakan peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis. keluhan yang ditimbulkan adalah nyeri perut pada bagian kwadran kanan bawah. Apendisitis dapat disebabkan karena infeksi bakteri, fekalit, hiperflasia, tumor apendiks ataupun ulserasi mukosa apendiks. Adapun diagnosa yang diangkat seperti:
-
-
- Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan intake makanan
- kekuranagn volume cairan berhubungan dengan kegagalan dalam mekanisme pengaturan
- konstipasi berhubungan dengan obstruksi pasca operasi
- hiperthermi berhubungan dengan penyakit / trauma
- Gangguan Pola tidur berhubungandengan agen nyeri
- Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan secra menyeluruh
- kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi
-
2. SARAN
Apendisitis merupakan suatu penyakit yang sulit ditegakkan diagnosanya, untuk itu penegakan diagnosa peritonitis harus benar-benar diperhatikan baik melalui pemeriksaan fisik,dan data penunjang lainnya. Dalam hal ini perawat perlu melakukan observasi ketat terhadap pasien baik sebelum dilakukan operasi atau sesudah operasi, hal ini penting untuk mencapai kesembuhan klien lebih awal.
DAFTAR PUSTAKA
Perry,Potter.2005. Fundamental Keperawatan Ed 4, EGC: JAKARTA
Suddart Brunner.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah vol 2, EGC: JAKARTA
apendisitis sulit diobati,www.artickle of farmacia,htm.
Santosa ,Budi.2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda, Prima Medika
Jhonson ,Marion.2000. Nursing Outcomes Clasification.MOSBY:Inc
McCloskey, Joanne.1996. IOWA Intervention Project,MOSBY:Inc
February 7, 2011
askepku
askepku 